Mutuelle santé

Protéger la santé de vos collaborateurs

La mutuelle santé est un contrat d’assurance qui permet de compléter totalement ou partiellement les remboursements de frais de santé maladie, accident et maternité de la Sécurité sociale. Depuis 2016, les entreprises du secteur privé ont l’obligation de faire bénéficier à tous leurs collaborateurs salariés d'une mutuelle santé avec un socle de garanties minimales et de participer au minimum à hauteur de 50 % du prix des cotisations.

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Contrat responsable et solidaire

La mutuelle santé s’inscrit dans le cadre d’un contrat responsable et solidaire :

• Le contrat incite à respecter le parcours de soins coordonnés et fixe des règles qui conditionnent le niveau de remboursement des dépenses de santé, avec un socle de garanties minimales obligatoires tout en encadrant strictement les dépassements d’honoraires.
• Le contrat s’adresse à tous les collaborateurs salariés de l’entreprise ou de la branche professionnelle sans discrimination liée à l’âge, l’état de santé, l’ancienneté, la nature du contrat de travail, le temps de travail, ou la rémunération.

La notion de contrat responsable a été introduite par la loi du 13 août 2004, puis a fait l'objet de modifications par décret du 11 janvier 2019, notamment pour intégrer la réforme 100 % santé qui supprime le reste à charge pour certains soins et équipements optiques, dentaires et auditifs. Un amendement au Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2023 prévoit d'étendre le dispositif 100 % santé aux prothèses capillaires, fauteuils roulants et à l'orthodontie pour 2024. Les assureurs n’ont pas l’obligation de proposer des contrats santé responsables uniquement cependant les entreprises sont incitées à souscrire à ce type de contrat à travers les avantages fiscaux et sociaux dont elles peuvent bénéficier.

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Socle de garanties minimales obligatoires

La mutuelle santé doit répondre aux exigences minimales de garanties imposées par la loi et rembourser :

• L'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie Obligatoire, à l’exception des médicaments remboursés à 35 % ou 15 % par l’Assurance Maladie, des médicaments homéopathiques et des cures thermales.

Exemple : Consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 à 26,50 € (tarif conventionnel). L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse 70 % du tarif conventionnel auquel elle retire 1 € de participation forfaitaire soit 26,50 € x 70 % - 1 € = 17,55 €. La mutuelle santé rembourse 100 % du ticket modérateur (fixé à 30 % du tarif conventionnel) soit 26,50 € x 30 % = 7,95 €. Le reste à charge pour l’assuré est de 26,50 € - 17,55 € - 7,95 € = 1 €

Exemple : Consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 à 34 € (honoraires libres). L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse 70 % de la base de remboursement (fixée à 23 €) auquel elle retire 1 € de participation forfaitaire soit 23 € x 70 % - 1 € = 15,10 €. La mutuelle santé rembourse 100 % du ticket modérateur (fixé à 30 % de la base de remboursement) =  6,90 €. Le reste à charge pour l’assuré est de 34 € - 15,10 € - 6,90 € = 12 €

• La totalité du forfait journalier hospitalier, soit 20 € par jour en hôpital ou clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
• Les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Exemple : Consultation chez un médecin dentiste de secteur 2 à 50 € (honoraires libres). L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse 70 % du tarif conventionnel (fixé à 23 €) auquel elle retire 1 € de participation forfaitaire soit 23 € x 70 % - 1 = 15,10 €. Les dépenses de frais dentaires sont remboursées à hauteur de 125 % du tarif conventionnel soit 23 € x 125 % = 28,75 €. La mutuelle santé rembourse alors 28,75 € - 15,10 € - 1 € = 12,65 €. Le reste à charge pour l’assuré est de 50 € - 15,10 € - 12,65 € = 22,25 €

• Les dépenses de frais d'optique, sur la base d'un forfait par période de deux ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

La couverture des ayants droit (conjoint et enfant) est possible mais n’est pas obligatoire.

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Pour bien comprendre...

💡 L’Assurance Maladie Obligatoire a défini un tarif conventionnel pour chaque acte médical qui constitue la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire. Après remboursement par l’Assurance Maladie, plusieurs types de dépenses peuvent rester à la charge de l’assuré :

• Le ticket modérateur, qui désigne la différence entre le tarif conventionnel et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire
• Les participations forfaitaires (participation forfaitaire de 1 €, forfait hospitalier, forfait patient urgence, franchises médicales)
• Les dépassements d’honoraires.

Ces dépenses peuvent être prises en charge en totalité ou partie par la Mutuelle santé. Le remboursement intégral du ticket modérateur ne signifie pas une prise en charge intégrale des frais de santé de l’assuré mais un remboursement à 100 % du tarif conventionné par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé.

💡 Le forfait journalier hospitalier correspond à la participation financière des assurés aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l’hospitalisation. Il se distingue des frais liés au confort comme le choix d’une chambre individuelle, le téléphone, la télévision (50 à 60 € par jour dans un établissement hospitalier public et jusqu’à plus de 100 € dans une clinique privée) qui peuvent être pris en charge en totalité ou partie par la mutuelle santé.

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Mise en place de la mutuelle santé

L'entreprise doit se conformer aux dispositions de sa convention collective ou de l’accord de branche, lesquels peuvent imposer des niveaux de garanties minimales ou un taux de cotisation plancher pour le financement des garanties. Dans tous les cas, la négociation est possible au sein de l'entreprise entre l'employeur et les représentants du personnel. Si un accord de branche est en vigueur, l'accord d'entreprise doit garantir des prestations au moins équivalentes à celles prévues dans cet accord de branche. En l'absence d'un accord résultant des négociations, et pour les entreprises de moins de 50 salariés collaborateurs, l'employeur peut prendre une décision unilatérale pour la mise en place de la complémentaire santé.

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Bon à savoir

Le terme de “mutuelle” est utilisé dans le langage courant pour désigner un contrat de complémentaire santé. En réalité la mutuelle est un type d’organisme assureur, régi par le code de la Mutualité et qui propose des contrats d’assurance santé, de prévoyance ou de retraite complémentaire. La complémentaire santé est un contrat qui peut être proposé par :

• Une mutuelle, personne morale de droit privé à but non lucratif soumise au code de la Mutualité et inscrite au registre des mutuelles (article L111-1 du code de la Mutualité)
• Une compagnie d’assurance, société anonyme de droit privé à but commercial
• Une institution de prévoyance, société de droit privé à but non lucratif régi par le code de la Sécurité sociale, qui propose des contrats collectifs d’entreprises, dirigés par un conseil d’administration constitué à parts égales de représentants de salariés et de représentants d’entreprises.

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Dispenses d’adhésion à la mutuelle santé

Un collaborateur salarié peut demander une dispense d'adhésion :

• s'il dispose déjà d'une couverture complémentaire (mutuelle individuelle, couverture maladie universelle complémentaire, aide au paiement d'une complémentaire santé)
• s'il dispose déjà d'une couverture collective notamment en tant qu'ayant droit dans l'entreprise de son conjoint ou parent.
• s'il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de trois mois
• s'il est à temps très partiel ou s'il est apprenti et que la cotisation représente 10 % ou plus de sa rémunération.

La demande doit être formulée par écrit par une déclaration sur l’honneur. L’entreprise doit conserver les documents justificatifs de dispense pour maintenir le caractère obligatoire de la mutuelle santé.

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Versement santé

Depuis le 1er janvier 2017, l'employeur doit attribuer un versement santé pour certains collaborateurs salariés non couverts par la mutuelle santé d'entreprise, notamment les personnes en CDD ayant demandé une dispense au motif qu'ils ne peuvent pas bénéficier d'au moins 3 mois de couverture de la mutuelle et les personnes à temps partiel dont la durée de travail est inférieure ou égale à 15 heures hebdomadaires. Ce dispositif peut être mis en oeuvre à l’initiative du collaborateur ou de l’entreprise.

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Portabilité de la mutuelle santé

La portabilité de la mutuelle santé est un dispositif qui permet au collaborateur salarié de bénéficier de la couverture santé après son départ de l’entreprise pendant la période d’indemnisation du chômage, pour une durée égale à son ou ses derniers contrats de travail dans la même entreprise, et dans la limite de 12 mois maximum.

Conditions pour bénéficier de la portabilité :

• La rupture du contrat de travail est motivée par des raisons autres que la faute lourde et donne droit à une indemnisation par Pôle Emploi.
• Le collaborateur salarié est affilié et cotise à la mutuelle santé de l'entreprise.

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A quand remontent les assurances sociales en France ?

La France a instauré la première loi sur les assurances sociales en 1928, marquant le début d'un système de sécurité sociale. Le système actuel d'assurance maladie a été mis en place en 1945 avec la création de la Sécurité sociale, conçue pour assurer une couverture universelle en matière de santé. La Sécurité sociale est financée par les cotisations des entreprises et des collaborateurs salariés et par les contributions de l'État.

L'assurance maladie obligatoire gérée par la Sécurité sociale garantit une couverture de base, tandis que la complémentaire santé complète cette couverture en prenant en charge les frais restants. Cette combinaison permet aux assurés de bénéficier d'une protection plus étendue et de limiter leur reste à charge en cas de dépenses de santé importantes.

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Avantages financiers et fiscaux

Dans le cadre d’un contrat responsable et obligatoire pour tous les collaborateurs salariés relevant d’une même catégorie objective (par exemple cadres/non cadres), la part de cotisation dont l’entreprise s’acquitte pour ses collaborateurs salariés ne sera pas soumise aux cotisations sociales et sera déductible de son résultat imposable sous certaines conditions. La contribution de l’entreprise au financement de l’assurance santé est exonérée de cotisations sociales à condition :

• que le montant des cotisations versées sur l’année pour un collaborateur salarié ne dépasse pas 6 % du PASS* (soit 2 762,08 € en 2024) additionné de 1,5 % de la rémunération brute annuelle du collaborateur salarié ;
• dans la limite de 12 % du PASS* (soit 5 564,16 € en 2024).

La contribution de l’entreprise exonérée de cotisations de Sécurité sociale reste soumise à la CSG (9,2 %) et à la CRDS (0,5 %) ainsi qu’au forfait social**, mais à un taux réduit de 8 %. A noter que les entreprises de moins de 11 salariés ne sont pas soumises au forfait social**. En outre, la contribution de l’entreprise au financement de l’assurance santé est fiscalement déductible du bénéfice imposable de l’entreprise à condition :

• que le montant des cotisations versées sur l’année pour un collaborateur salarié ne dépasse pas 5 % du PASS* (soit 2 318,40 € en 2024) additionné de 2 % de la rémunération annuelle brute du salarié ;
• dans la limite de 2 % de 8 fois le PASS* (soit 7 418,88 € en 2024)

Exemple : Eléonore est salariée avec un revenu annuel brut de 40 000 €. Elle a souscrit au contrat collectif de l’assurance santé de son entreprise pour un coût annuel de 2 400 €, financé à 80 % par son entreprise, soit un montant annuel de 1 920 €. Le plafond annuel d’exonération est égal à 5 % du PASS + 2 % du salaire brut annuel soit 2 318,40 € + 800 € = 3 118,40 €. La contribution entreprise de 1 920 € est inférieure au plafond annuel d’exonération et à 2 % de 8 fois le PASS. La contribution entreprise est donc bien déductible du bénéfice imposable.

A noter : La prise en charge par l’entreprise est imposable pour le collaborateur salarié, c'est-à-dire que les cotisations sont considérées comme du salaire.

*Plafond annuel de la Sécurité sociale : 43 992 € en 2023 et 46 368 € en 2024

** Forfait social : contribution à la charge de l’entreprise, prélevée en principe sur les rémunérations ou gains soumis à la contribution sociale généralisée CSG et exonérée de cotisations de Sécurité sociale. Il est recouvré par l'Urssaf dans les mêmes conditions que les cotisations sociales. Son assiette et son taux varient en fonction de l'effectif de l'entreprise. entreprendre.service-public.fr

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Avantages RH

La mutuelle santé est une attente forte des collaborateurs salariés, c'est un avantage essentiel à ne surtout pas négliger.

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Autres avantages sur ce thème

Prévoyance, Activité physique et sportive.

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En savoir plus

service-public.fr - Mutuelle santé

economie.gouv.fr - Mutuelle santé

urssaf.fr - Le versement santé

sante.gouv.fr - 100 % santé

ameli.fr - ticket modérateur